Приложение N 3. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 августа 2016 г. N 372-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области
(с изменениями от 29 августа 2016 г.)

                                  В территориальное управление социальной

                                                         защиты населения

                                  _______________________________________

                                                (города, района)

                              Заявление

              гражданина по результатам посещения ребенка

                        и принятом им решении

Я (мы), _______________________________________________________________ ,

                                   (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего направление)

от ______________ N _____________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

            (какие сведения были предоставлены дополнительно)

 /-\ В связи с __________________________________________________________

 \-/                              (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

 /-\Согласна(ны)    на   оформление   усыновления   (удочерения),   опеки

 \-/(попечительства), создание приемной семьи

                                               ____________________

                                                 (подпись, дата)