Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 августа 2016 г. N 372-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области
(с изменениями от 7 декабря 2012 г.,
16 октября 2013 г., 25 февраля, 29 августа 2016 г.)

                                  В территориальное управление социальной

                                                         защиты населения

                                  _______________________________________

                                                (города, района)

                              Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном

     или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

    родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

       о наличии документов об образовании и (или) о квалификации,

_________________________________________________________________________

    о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

              кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\ государственный жилищный фонд;

\-/

/-\ муниципальный жилищный фонд:

\-/___________________ (указать наименование муниципального образования);

/-\ частный жилищный фонд;

\-/

/-\ тип жилищного фонда не известен.

\-/

Дата ________________                         Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N_________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N_________________

__________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)