Приложение 9. Акт об аварии (инциденте) на сетях инженерно-технического обеспечения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 19 июня 2017 г. N 282-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к Регламенту(с изменениями от 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г., 19 июня 2017 г.)

                        Акт об аварии (инциденте)

               на сетях инженерно-технического обеспечения

город Тюмень                                      "___"__________ 20__ г.

Я,______________________________________________________________________,

              (ФИО, должность лица, составившего акт)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (документ, подтверждающий полномочия

              должностного лица, номер, дата выдачи)

составил(а) настоящий акт о нижеследующем:

"__"_____________ г. в _______ _________.

на объекте _____________________________________________________________,

                   (вид сети инженерно-технического обеспечения)

находящемся по адресу: _________________________________________________,

произошел инцидент/произошла авария (нужное подчеркнуть).

     Инцидент/авария (нужное подчеркнуть) устранен(а) "__"____________ г.

в ______._________.

     Причины    инцидента/аварии    (нужное   подчеркнуть)  и  технология

проведения работ по его(ее) устранению.

     Обоснование  невозможности  устранения  инцидента/аварии  без  сноса

зеленых насаждений ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на осуществление земляных работ (при наличии) от "___" _____г.

N_________________ выдано.

                                            _________/___________________

                                             подпись  расшифровка подписи

                                                                     М.П.