Приложение N 1. Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N ____

Всего листов ______

1. Заявление

2.

2.1 Регистрационный N _____________________

Главе Администрации

2.2. количество листов заявления ____________

2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ________, копий ______, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. подпись ______________________________

2.5. дата "__" _____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу перераспределить земли и (или) земельные участки

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков:

Адрес (местоположение) <1>:

4.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом <2>:

5.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ______________________

(подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8.

Заявитель:

Физическое лицо

Представитель физического лица

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ___ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10.

Примечание:

11.

Подпись

Дата

______________ _______________________

"__" __________ ____ г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

______________ _______________________

"__" __________ ____ г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

12.

Подлинность подписи (ей) заявителя (ей) свидетельствую:

Дата

______________ _______________________

"__" __________ ____ г.

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

13.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1> Заполняется по желанию Заявителя;

     <2>  Заполняется в случае, если перераспределение земельных участков

планируется осуществить в соответствии с проектом межевания территории;

     <3> Заполняется по желанию Заявителя;

     <4> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо