Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4
к Порядку

                        Администрация города Тюмени

                      Департамент городского хозяйства

		"_"			20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                             (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

                              (типовая форма)

                               N ___________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                    (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование субъекта проверки)

     Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                               (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должностных

                     лиц Комитета (проводивших проверку)

     В ходе проведения проверки выявлено: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается характер невыполнения обязательств; лица, допустившие

           нарушения договора управления многоквартирным домом)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

     Подписи лиц, участвовавших в проверке: _____________________________

                                        ________________________________*

     С актом   проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование субъекта проверки)

"___" ____________ 20___ г.

                                                       __________________

                                                            (подпись

                                                        должностного лица

                                                             Комитета)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

_________________________________________________________________________

    (подпись должностного лица Комитета (должностных лиц Комитета),

                      проводившего(их) проверку)

     *  заявитель  подписывает  акт  проверки  в  случае, предусмотренном

пунктом    2.5.  Порядка  проведения  внеплановых  проверок  деятельности

управляющих  организаций  в  городе  Тюмени, утвержденного постановлением

Администрации города Тюмени от __.__.2014 N __-пк