Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
подготовка и выдача разрешений
на строительство, реконструкцию
объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию

                    Главе администрации ______________________________ МО

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                   - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                               Ф.И.О., адрес места регистрации

                    _____________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                     электронной почты, указываются по желанию заявителя)

                    _____________________________________________________

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                        капитального строительства

     В соответствии  со статьей 55 Градостроительного  кодекса  РФ  прошу

выдать  разрешение   на   ввод   в  эксплуатацию   законченного   объекта

_________________________________________________________________________

                   (строительством, реконструкцией)

капитального строительства ______________________________________________

                               (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                          адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. *Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                        установленных законодательством)

     2. *Градостроительный план земельного участка от "__" ______ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     3. *Разрешение на строительство от "_____" ___________________ 20___

N _______________________________________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г.    (в  случае  осуществления  строительства,  реконструкции   на

основании договора)

_________________________________________________________________________

     5. Соответствие     построенного,     реконструированного    объекта

капитального     строительства    требованиям   технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в  том   числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов   капитального  строительства   приборами   учета   используемых

энергетических    ресурсов   подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     7. Соответствие     построенного,     реконструированного    объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     8. Схема,        отображающая        расположение      построенного,

реконструированного  объекта  капитального  строительства,   расположение

сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка  и

планировочную организацию земельного участка выполнена в масштабе 1:500 в

местной  системе   координат  отражает  границы  земельного  участка   (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                   дата выполнения работ, вид работы)

     9. *Заключение  органа  государственного  строительного  надзора  (в

случае,  если предусмотрено осуществление государственного  строительного

надзора)     о     соответствии    построенного,     реконструированного,

отремонтированного   объекта   капитального   строительства   требованиям

технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям

энергетической   эффективности   и   требованиям    оснащенности  объекта

капитального строительства приборами  учета  используемых  энергетических

ресурсов, заключение государственного экологического контроля  в случаях,

предусмотренных  частью  7  статьи  54  Градостроительного  кодекса   РФ,

получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                          дата и номер заключения)

     10. *Документы    о   технико-экономических   показателях   объектов

капитального строительства отражены

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     Согласно приказу  Министерства   регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006 N 121  "Об  утверждении  инструкции  о  порядке

заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно

сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а) общая  площадь  объекта  капитального  строительства  (проектная/

фактическая) __________________,

     б) общий строительный  объем объекта капитального  строительства,  в

том числе надземной части (проектная/фактическая) _______________________

________________________________________________________________________,

     в) площадь    встроенно-пристроенных    помещений   (при    наличии)

(проектная/фактическая) __________,

     г) количество зданий (проектная/фактическая) ______________________,

     д) количество   мест,  вместимость,   мощность,   производительность

(проектная/фактическая) ___________,

     е) общая площадь жилых помещений  (за исключением балконов,  лоджий,

веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая) ________________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая) ______________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая) ______________________,

     и) количество  квартир - всего  (шт./кв. м)   (проектная/фактическая)

_________________________________,

     в том числе:

     1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) _________,

     к) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий,  веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) _______________________________,

     л) материалы   фундаментов,  стен,  перекрытий,  кровли  (проектная/

фактическая) _________________________________,

     м) наименование и протяженность линейного объекта (м/км) (проектная/

фактическая) ______________;

     н) *(2) стоимость    строительства  объекта   -  всего,  тыс.   руб.

(проектная/фактическая) _____________________________.

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения   заявления  о  выдаче

разрешения  на ввод  объекта  в  эксплуатацию посредством телефона,  СМС-

сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: ___________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается способ

       уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                            ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя   установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись  должностного лица , уполномоченного  на  прием  документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     * документ предоставляется по желанию заявителя

     *(2)  только   для   объектов,   финансируемых   за   счет   средств

соответствующих бюджетов