Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
подготовка и выдача разрешений
на строительство, реконструкцию
объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию

                    Главе администрации ______________________________ МО

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                   - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                               Ф.И.О., адрес места регистрации

                    _____________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                     электронной почты, указываются по желанию заявителя)

                    _____________________________________________________

                                Заявление

       о внесении изменений в разрешение на строительство объекта

                         капитального строительства

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" ____________ 20___

N _________________________________ на строительство объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

                                 (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

по адресу: _____________________________________________________________.

     Внесение изменений связано с _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

      с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                         (дата, номер, кем выданы)

     К заявлению прилагаются:

     1. *Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                         установленных законодательством)

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления  о  внесении

изменений    в   разрешение    на   строительство   объекта  капитального

строительства  посредством  телефона, СМС-сообщения на мобильный  телефон

или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается способ

       уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                            ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя   установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись  должностного лица , уполномоченного  на  прием  документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______