Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 13 июля 2015 г. - Постановление Администрации Исетского муниципального района Тюменской области от 13 июля 2015 г. N 62

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 5 февраля 2014 г.,
13 июля 2015 г.)

                      Главе администрации Исетского муниципального района

                                                                 (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                                   - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                                          Ф.И.О., адрес места регистрации

                    _____________________________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                     электронной почты, указываются по желанию заявителя)

                    _____________________________________________________

                                Заявление

                          о выдаче разрешения

       на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                      (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                          дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                      установленных законодательством)

     2. *Градостроительный план земельного участка от "___" _____ 20__ г.

N _______________________ выдан _________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     3. * Разрешение на строительство от "__" _______ 20___ N ___________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "__" ___ 20_ г.

           (в случае осуществления строительства, реконструкции на

                           основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                  дата выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                        дата и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

____________________________________(наименование документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

     а) ________________________________________________________________,

     б) ________________________________________________________________,

     в) ________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________ ___________________ _____________________

                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______