Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 мая 2011 г. N 177-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
субсидий некоммерческим
организациям, осуществляющим
деятельность по проведению
социально-культурных мероприятий
для работников образования
и науки, здравоохранения, культуры

                                       В департамент ____________________

                                       Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении субсидии на возмещение затрат по проведению

     социально-культурных мероприятий для работников образования

                  и науки, здравоохранения, культуры

________________________________________________________________________,

      (организационно-правовая форма и наименование организации)

расположенное по адресу: _______________________________________________,

                          (юридический и фактический адрес организации)

________________________________________________________________________,

                  (телефон, факс, электронный адрес)

банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные о государственной регистрации организации:

зарегистрированное "___" __________ 20__ г. _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (сведения о регистрирующем органе)

за основным государственным регистрационным номером _____________,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица ___________

_________________________________________________________________________

                               (серия, номер)

прошу  предоставить субсидию на возмещение затрат по проведению следующих

социально-культурных  мероприятий для  работников   образования   и науки

(здравоохранения, культуры):

Мероприятие	Сумма затрат на проведение мероприятия, тыс. руб.

С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

От имени организации по данному вопросу уполномочен действовать:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность, паспортные данные уполномоченного лица,

   наименование и реквизиты документов, подтверждающих полномочия лица)

Документы прилагаются:

     1) __________________________________________________________ на л.;

     2) ___________________________________________________________ на л.

     3) ___________________________________________________________ на л.

     4) ___________________________________________________________ на л.

Руководитель организации            ____________     ____________________

                                      (подпись)              (Ф.И.О.)

                           МП