Приложение N 9. Заявления о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 9

Приложение N 9
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                   (на основании записи в паспорте)

прошу   выдать   удостоверение   инвалида   о   праве  на льготы  (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина _________________________________,

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ________________

________________________________________________________________________.

к заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____"__________20__г.                             ______________________

        (дата)                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                         Расписка-Уведомление

           о приеме документов для получения удостоверения

                      инвалида о праве на льготы

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________

_____________ ____________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)