Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации Исетского муниципального района Тюменской области от 5 февраля 2014 г. N 25

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 5 февраля 2014 г.)

                   Главе администрации Исетского муниципального района

                   ______________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                   ______________________________________________________

                   (полное наименование организации, юридический адрес,

                   ______________________________________________________

                   - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места регистрации

                   ______________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                   ______________________________________________________

                         электронной почты, указываются по желанию

                                       заявителя))

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                        капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного ___________________

                                         (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                            дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.    *    Правоустанавливающим   документом  на  земельный  участок

является:________________________________________________________________

     (необходимо  указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

документа,    информацию    о  государственной  регистрации,  в  случаях,

установленных законодательством).

     2.*Градостроительный план земельного участка  от ___________________

20______г. N_________, выдан ____________________________________________

                            (наименование документа, наименование органа,

                             выдавшего документ, дата и номер документа)

     3.*Разрешение на строительство от "____" ______ 20_____ N ________;

     4.  Акт  приемки объекта капитального строительства от "____" ______

20_____  N  _______; (в случае осуществления строительства, реконструкции

на основании договора)

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается __________________________________________________________

     (наименование  документа,  наименование  органа, выдавшего документ,

                             дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства) _______________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     водоотведение / канализация ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную  организацию  земельного участка выполнена в масштабе 1:500

в  местной  системе  координат  отражает  границы  земельного  участка (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата

                     выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов

     10.  Заключение  государственного экологического контроля в случаях,

предусмотренных   частью  7  статьи  54  Градостроительного  кодекса  РФ,

получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                      дата и номер заключения).

     11. Технический план _______________________________________________

     12.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте.

     13.*    Документы    о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Согласно  приказу  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006  N 121  "Об  утверждении  инструкции  о порядке

заполнения    формы    разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию"

дополнительно сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а)      общая    площадь    объекта    капитального    строительства

(проектная/фактическая) _________________________________________________

     б)  общий  строительный  объем объекта капитального строительства, в

том числе надземной части (проектная/фактическая) ______________________,

     в)    площадь    встроенно-пристроенных    помещений  (при  наличии)

(проектная/фактическая) _________________________________________________

     г) количество зданий (проектная/фактическая) _______________________

     д)    количество  мест,  вместимость,  мощность,  производительность

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     е)  общая  площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,

веранд и террас), кв. м. (проектная/фактическая) _______________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая) ______________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая) ______________________,

     и)  количество квартир - всего (шт/кв. м.) (проектная / фактическая)

________________________________________________________________________,

     в том числе:

     1-комнатные (шт./кв. м.) (проектная/фактическая) __________________,

     2-комнатные (шт./кв. м.) (проектная/фактическая) __________________,

     3-комнатные (шт./кв. м.) (проектная/фактическая) __________________,

     4-комнатные (шт./кв. м.) (проектная/фактическая) __________________,

     более    чем    4-комнатные  (шт./  кв. м.)  (проектная/фактическая)

________________________________________________________________________,

     к)  общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м. (проектная/фактическая) ______________________________,

     л)        материал    фундаментов,    стен,    перекрытий,    кровли

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     м)    наименование    и   протяженность  линейного  объекта  (м/км.)

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     н)    **    стоимость   строительства  объекта  -  всего,  тыс. руб.

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления о продлении

срока    действия    разрешения  на  строительство  объекта  капитального

строительства  посредством телефона, СМС - сообщения на мобильный телефон

или электронный адрес: __________________________________________________

     (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается

    способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________

________________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись специалиста, уполномоченного на прием документов, _________/ФИО/

Дата______ вх. N ___________

     * документы предоставляются по желанию заявителя.

     **    только    для    объектов,    финансируемых  за  счет  средств

соответствующих бюджетов