Приложение 2. Заявление о предоставлении водного объекта

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 мая 2017 г. N 220-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 1 июля 2013 г.,
29 мая 2017 г.)

                           Форма заявления

                 о предоставлении водного объекта*(1)

                                            В Администрацию города Тюмени

                                            _____________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

    заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

заполняется в случае, если заявителем является юридическое лицо либо индивидуальный предприниматель:
ИНН
ОГРН
КПП

действующего на основании:

/\

\/ устава

/\

\/ положения

/\

\/ иное (указать вид документа) _________________________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

_________________________________________________________________________

                  индивидуальный предприниматель)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. представителя юридического лица)

действующий от имени юридического лица на основании доверенности от _____

_________________________________________________________________________

            (реквизиты доверенности, в случае, если лицо

                 действует на основании доверенности)

     заполняется в случае, если заявителем является  физическое лицо либо

индивидуальный предприниматель:

дата рождения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа,

                  дата выдачи и кем выдан документ)

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу предоставить в пользование: __________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

                 (место расположения водного объекта, его части)

_____________________________________________________________________ для

          (географические координаты участка водопользования)

/\

\/ обеспечения обороны страны и безопасности государства;

/\

\/ сброса сточных, в том числе дренажных, вод;

/\

\/ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

/\

\/ создания  стационарных   и  (или)  плавучих  платформ,   искусственных

островов на землях, покрытых поверхностными водами;

/\

\/ строительства  гидротехнических  сооружений, мостов, а также подводных

и подземных  переходов,  трубопроводов,  подводных  линий  связи,  других

линейных  объектов,  если  такое строительство связано с изменением дна и

берегов водных объектов;

/\

\/ разведки и добычи полезных ископаемых;

/\

\/ проведения   дноуглубительных,  взрывных,  буровых   и  других  работ,

связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

/\

\/ подъема затонувших судов;

/\

\/ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

/\

\/ забора    (изъятия)    водных    ресурсов    для     орошения   земель

сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

/\

\/ организованного   отдыха  детей,   а   также  организованного   отдыха

ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов;

/\

\/ забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностных водных объектов и их

сброса при осуществлении аквакультуры (рыбоводства).

(нужное отметить "V")

в _______________________________________________________ водопользование

               (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов _______________________

_________________________________________________________________________

Срок водопользования с ___ _________ 20____ г. по ___ _________ 20____ г.

Обоснование вида, цели и срока водопользования: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Приводятся документы, предусмотренные пунктом 2.7 Регламента).

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"____"_______________ 20__                 ______________________________

                                               (подпись заявителя или

                                                  доверенного лица)

Расписку о принятии документов получил(а)*(2)

"______" ________________ 20___ г. "________" ч. "________" мин.

                     (дата и время подачи заявления)

___________________/_____________________________________________________

                  (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

______________________________

     *(1)  -  заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя

с  отражением  информации,  предусмотренной  формой  заявления  (в случае

подачи заявления посредством почтового отправления).

     *(2) - заполняется в случае подачи документов при личном приеме.