Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 января 2017 г. N 32-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 30 июля 2012 г.,
16 ноября 2015 г., 17 января 2017 г.)

                                            В Администрацию города Тюмени

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               (наименование организации,

                                             юридический адрес, реквизиты

                                            (ИНН, ОГРН) - для юридических

                                                             лиц, Ф.И.О.,

                                          _______________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                                          личность, место

                                         ________________________________

                                         жительства - для физических лиц,

                                                     телефон, факс, адрес

                                         ________________________________

                                            электронной почты указываются

                                                    по желанию заявителя)

                                          _______________________________

                             Заявление

     В    соответствии    с   Градостроительным  кодексом  РФ,  Правилами

землепользования   и  застройки  города  Тюмени,  утвержденными  решением

Тюменской    городской  Думы  от  30.10.2008  N 154,  прошу  предоставить

разрешение    на    отклонение   от  предельных  параметров  разрешенного

строительства,  реконструкции  объекта капитального строительства (нужное

подчеркнуть):

Наименование параметра	Место отклонения	Предельные параметры разрешенного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка	в точках: ________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)	________________ м.
Максимальный процент застройки земельного участка	_______________________________ (указать кадастровый номер земельного участка)	________________%
Предельное количество этажей

в отношении объекта капитального строительства -

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     1.   <*>   Правоустанавливающим документом   на    земельный участок

является: ______________________________________________________________.

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

     2. <*> Расположение земельного  участка подтверждается   кадастровым

паспортом/кадастровой выпиской о земельном участке _____________________,

       (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

   кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

                           кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка.

     3.  <*> На земельный участок выдан градостроительный план земельного

участка ________________________________________________________________.

                              (указать реквизиты документа)

     4.  <*> Подтверждаю, что конфигурация,  инженерно-геологические  или

иные характеристики _____________________________________________________

        (указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие

          характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки)

земельного участка неблагоприятны   для застройки,   что   подтверждается

прилагаемым к настоящему заявлению ______________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается

                  наличие перечисленных выше условий)

     5.   <*> Размещение  объекта  соответствует  требованиям технических

регламентов,   что   подтверждается  указанной ниже  схемой планировочной

организации земельного участка <**>

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500***

     * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;

     **  заявитель  вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим

допуск к производству соответствующих работ;

     ***  на  схеме  должно быть показано размещение объекта капитального

строительства,    в    отношении  которого  запрашивается  разрешение  на

отклонение,  элементы  благоустройства  с  указанием  параметров  объекта

(общая  площадь,  этажность,  площадь  застройки,  количество парковочных

мест, территория озеленения).

____________________       __________________

(подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя)

Подпись секретаря Комиссии

_________________ /ФИО /

Дата ______________ вх. N _______