Приложение 2. Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                                    Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                             (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          на обеспечение техническими средствами реабилитации

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________,

серия документа __________ номер документа _____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Прошу обеспечить (нужное отметить "V")

/--\         /--\                                /--\

|  | меня    |  | представляемого мной инвалида, |  | ребенка-инвалида

\--/         \--/                                \--/

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)

     Дата рождения ребенка-инвалида ____________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность представляемого, ребенка-инвалида*

вид документа____________________________________________________________

серия документа _______________________ номер документа _________________

организация, выдавшая документ, ________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     (* в   отношении   свидетельства о рождении указывается только вид и

организация, выдавшая документ)

     Адрес регистрации по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

Справка МСЭ выдана ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                          выдавшего справку)

     Индивидуальная программа реабилитации выдана _______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения, выдавшего ИПР)

техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V")

/--\                                  /--\

|  | диктофон для инвалидов по зрению |  | набор для развития мелкой

\--/                                  \--/ моторики

/--\                                  /--\

|  | пандус телескопический           |  | сиденье в ванну

\--/                                  \--/

______________________                                ___________________

        (дата)                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                      заполняется специалистом Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года  и зарегистрировано под N _________

________________________       __________________________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________