Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Тюмени от 28 декабря 2011 г. N 147-пк "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу
- Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему(ей), не достигшему возраста шестнадцати лет
Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему(ей), не достигшему возраста шестнадцати лет
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации г. Тюмени от 8 июня 2017 г. N 244-пк настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 23 июля 2012 г.,
13 июля, 16 ноября 2015 г., 8 июня 2017 г.)
Руководителю управы
административного округа
Администрации города Тюмени
Заявитель:
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________
данные документа, удостоверяющего
__________________________________________
личность (при его отсутствии свидетельства
__________________________________________
о рождении), место жительства, (телефон
__________________________________________
указывается по желанию заявителя)
Заявление
о получении разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему(ей),
не достигшему возраста шестнадцати лет
Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _____________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):
- беременностью:
_________________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлена
беременность либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,
когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________
________________________________________________________________________;
(указать медицинскую организацию, которая подтверждает непосредственную
угрозу жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество лица, жизни
которого непосредственно угрожает)
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетней(его) <*>
________________________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)
_________________________________________________________________________
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, место жительства
(телефон указывается по желанию)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, место жительства
(телефон указывается по желанию)
Образовательная, медицинская организация, организация, оказывающая
социальные услуги, являющаяся законным представителем
несовершеннолетнего:
_________________________________________________________________________
(наименование, местонахождение, телефон организации)
_________________________________________________________________________
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ______________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)
в связи с наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем
заявлении,
_________________________________________________________________________
в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме,
необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.
"____" _______________ 20___ г. _________________
(подпись)
"____" _______________ 20___ г. _________________
(подпись)
Приложение:
1. _____________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________.
Заявитель:
"____" _______________ 20___ г. _________________
(подпись)
* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего
может быть представлено в виде отдельного документа