Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему(ей), достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 8 июня 2017 г. N 244-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 23 июля 2012 г.,
13 июля 2015 г., 8 июня 2017 г.)

                                                      Руководителю управы

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                               __________________________________________

                               личность (при его отсутствии свидетельства

                               __________________________________________

                                  о рождении), место жительства, (телефон

                               __________________________________________

                                        указывается по желанию заявителя)

                                 Заявление

               о получении разрешения на вступление в брак

               несовершеннолетнему(ей), достигшему возраста

                шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                            восемнадцати лет

Просим разрешить мне вступить в брак с лицом ____________________________

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью:

_________________________________________________________________________

       (указать медицинскую организацию, в которой установлена

       беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                        когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

________________________________________________________________________;

(указать медицинскую организацию, которая подтверждает непосредственную

     угрозу жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество лица, жизни

                 которого непосредственно угрожает)

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)