Приложение 3. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                                     Директору

                                        _________________________________

                                               (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (Ф.И.О. директора Центра)

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес ______________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

Серия документа _________________ номер документа ______________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Прошу обеспечить (нужное отметить "V")

/--\         /--\

|  | меня    |  | представляемого мной гражданина

\--/         \--/

     Документ, удостоверяющий личность представляемого:

вид документа____________________________________________________________

серия документа _______________________ номер документа _________________

организация, выдавшая документ, ________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

     Прошу   обеспечить   меня следующими видами  протезно-ортопедических

изделий

(отметить "V"):

/--\                               /--\

|  | ортезы                        |  | экзопротезы

\--/                               \--/

/--\                               /--\

|  | сложная и малосложная         |  | крепления к протезам

\--/ ортопедическая обувь          \--/ молочных желез

     Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

     Заявляю, что за период с _______________________ по ________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     * в  отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка

     Составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  сумма  дохода