Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
к Административному регламенту(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)
Директору
_________________________________
(наименование Центра)
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания __________________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
электронный адрес ______________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,
Серия документа _________________ номер документа ______________________,
организация, выдавшая документ, _________________________________________
_________________________________________________________________________
дата выдачи документа __________________________________________________.
Прошу обеспечить (нужное отметить "V")
/--\ /--\
| | меня | | представляемого мной гражданина
\--/ \--/
Документ, удостоверяющий личность представляемого:
вид документа____________________________________________________________
серия документа _______________________ номер документа _________________
организация, выдавшая документ, ________________________________________,
дата выдачи документа __________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________,
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания __________________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
Прошу обеспечить меня следующими видами протезно-ортопедических
изделий
(отметить "V"):
/--\ /--\
| | ортезы | | экзопротезы
\--/ \--/
/--\ /--\
| | сложная и малосложная | | крепления к протезам
\--/ ортопедическая обувь \--/ молочных желез
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
_________________________________________________________________________
(дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)
Заявляю, что за период с _______________________ по ________________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
|
Ф.И.О. членов семьи* |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* в отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка
Составил:
|
N п/п |
Перечень доходов |
Вид и сумма* полученного дохода, руб |
Место получения дохода (название и местонахождение организации) |
|
1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) |
|
|
|
3 |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
4 |
Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица |
|
|
|
5 |
Алименты |
|
|
|
6 |
Другие доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Итого |
|
|
* сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального
подтверждения.
** в случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской
области; мер социальной поддержки населения Тюменской области,
получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области;
пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости
населения Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода,
сумма дохода не указывается.
Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _____________________ рублей, удержанные в пользу
_____________________.
Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
______________________ _________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом Центра
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ______________ Ф.И.О. полностью
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _________
________________________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.