Приложение 5. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 5
к Административному регламенту

                             Заявление

   о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или)

       перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом

                        (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

       (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

     либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                                их интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять   ремонтно-строительные работы  по переустройству   и (или)

перепланировке жилого (нежилого) переводимого   помещения,  выполненных в

соответствии с проектной документацией, разработанной __________________,

и на основании решения Администрации города Ишим от _____________ N ____.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _______________ Окончание работ ________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _________ 20__ г.    _____________________________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20__ г.    ______________ ______________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г.   ____________   ______________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Я, ____________________, даю согласие на обработку персональных данных, в

      ФИО заявителя

соответствии со   ст. 9  Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных"

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______