Приложение N 1. Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 21 февраля 2017 г. N 53-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о регистрации специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью
(с изменениями от 30 декабря 2010 г., 23 января 2012 г.,
18 декабря 2015 г., 16 сентября 2016 г.,
21 февраля 2017 г.)

                                 ФОРМА

                ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ

      ВЕТЕРИНАРИИ, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                          В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                 В Управление ветеринарии

                                                        Тюменской области

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               контактный телефон,

                                               электронная почта)

                                     ____________________________________

                                     Адрес регистрации (по паспорту) ____

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия ________ N __________

                                     Выдан ______________________________

                                     ______________ Дата выдачи _________

                               Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской

области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления ветеринарной деятельности: __________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     копия   документа,  подтверждающего  наличие  высшего  или  среднего

ветеринарного    образования    (по   желанию  заявителя  предоставляется

нотариально удостоверенная копия данного документа).

     Предупрежден    (-а)    об    ответственности    за   предоставление

недостоверной  информации  в соответствии с действующим законодательством

Российской  Федерации.  Недостоверной  информацией признается информация,

не    соответствующая    действительности,  содержащая  неправильные  или

неточные сведения.

     Прошу  выписку  из реестра зарегистрированных специалистов в области

ветеринарии,    занимающихся  предпринимательской  деятельностью  (нужное

подчеркнуть):

     - направить по почтовому адресу: __________________________________;

     - выдать на руки на личном приеме.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  сведений  и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г. ______________________

                          (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

                      ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  област