Приложение 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение 3
к Регламенту

                                Форма заявления *(1)

                      о предоставлении земельного участка

                                                            В департамент

                                                      земельных отношений

                                                     и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  жительства

гражданина): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ________________________;

     идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  (за  исключением

случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________

_________________________________________________________________________

     государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации    юридического    лица   в  едином  государственном  реестре

юридических  лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

     реквизиты  документа,  удостоверяющего личность заявителя (в случае,

если заявление подается физическим лицом): ______________________________

     контактная информация: номер телефона _____________________________,

     адрес электронной почты ____________________________, почтовый адрес

для связи с заявителем _________________________________________________.

     Прошу   предоставить  земельный  участок  без  проведения  торгов  с

кадастровым номером: ____________________________________________________

     Основание  предоставления земельного участка без проведения торгов в

соответствии  с  пунктом  2  статьи  39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи

39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: ___

_________________________________________________________________________

     Вид права, на котором приобретается земельный участок *(2) _________

_________________________________________________________________________

     Цель использования земельного участка ______________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  об  изъятии земельного участка для муниципальных

нужд *(3) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории *(4) _________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка *(5) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "Х" *(6)	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ направления результата отметить знаком "Х" *(6)	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата

     Представитель заявителя ____________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"___"____________20___           ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

-------------------------------------------------------------------------

     *(1)  -  заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя

с  отражением  информации,  предусмотренной  формой  заявления  (в случае

подачи    заявления    в   электронном  виде  или  посредством  почтового

отправления),

     *(2)  - указывается в случае, если предоставление земельного участка

возможно на нескольких видах прав,

     *(3)  - указывается в случае, если земельный участок предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,

     *(4)  - указывается в случае, если земельный участок предоставляется

для  размещения  объектов,  предусмотренных указанными документом и (или)

проектом,

     *(5)  -  указывается  в случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения;

     *(6)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о предоставлении

муниципальной  услуги  в  электронном  виде посредством электронной почты

(за  исключением  результата  предоставления муниципальной услуги в форме

подписанного    уполномоченным  должностным  лицом  Департамента  проекта

договора  купли-продажи  земельного  участка либо проекта договора аренды

земельного  участка  либо  проекта  договора  безвозмездного пользования,

который направляется посредством почтового отправления).