Приложение N 1. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Тюменской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 12 февраля 2018 г. N 36-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о резерве управленческих кадров
Тюменской области
(с изменениями от 2 февраля 2009 г.,
30 июля 2013 г., 17 марта 2015 г.,
12 февраля 2018 г.)

                                 Анкета

      кандидата в резерв управленческих кадров Тюменской области

1. Фамилия                                                Место

                                                           для

   Имя                                                  фотографии

   Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Дата рождения
4. Место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине если имеете гражданство другого государства - укажите)
5.1. Полное количество лет проживания в Тюменской области
6. Семейное положение:
- вдовец (вдова);
- никогда не состоял (не состояла) в браке;
- разведен (разведена);
- состою в зарегистрированном браке.
6.1. Наличие детей
7. Образование *:
7.1. Наименование образовательной организации
7.2. Год окончания обучения
7.3. Серия, номер и дата выдачи диплома
7.4. Регистрационный номер диплома
7.5. Направление подготовки или специальность по диплому
7.6. Квалификация по диплому
-------------------------------- * при наличии нескольких документов об образовании указываются все документы путем добавления соответствующих строчек
8. Дополнительное образование:
- год обучения;
- название программы;
- учебное заведение;
- количество часов
9. Послевузовское профессиональное образование:
1) ученая степень (кандидат наук, доктор наук):
- отрасль наук;
- год присвоения;
2) ученое звание (академик, ассистент, доцент, младший научный сотрудник, старший научный сотрудник, профессор, член-корреспондент академии и др.): - год присвоения
10. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка (период прохождения службы, вид службы, должность, звание)
11. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации: - название языка; - степень владения (читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Наличие судимости

     14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности.

     Заполнение данного пункта осуществляется в строгом  соответствии   с

трудовой книжкой.

Дата		Организация	Должность
поступления	ухода

     15. Профессиональная деятельность на выборных должностях:

Период осуществления деятельности	Организация	Должность

     16. Проектная деятельность (руководящая, координирующая)**:

Период осуществления деятельности	Наименование проекта	Роль участия в проекте

     ** Указывается деятельность в качестве   инициатора,   руководителя,

координатора при реализации социально и экономически  значимых   проектов

регионального (федерального) и местного уровней

     17. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов,  членство

в общественных организациях ***:

Период осуществления деятельности	Форма социальной и профессиональной активности

     *** Указывается информация о формах социальной   и  профессиональной

активности (мероприятия, не относящиеся к служебной деятельности): работа

в комиссиях, на конференциях, форумах, круглых столах, в рабочих группах,

материалы в СМИ, проектная деятельность (в том числе совместно с  другими

участниками) и т.д. Информация о членстве в общественных организациях.

     18. Классный чин федеральной гражданской   службы,   дипломатический

ранг, воинское или специальное звание,  классный чин   правоохранительной

службы, классный чин гражданской службы субъекта  Российской   Федерации,

классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены):

_________________________________________________________________________

     19. Домашний адрес:

адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     20. Контактная информация:

контактный телефон 1:

_________________________________________________________________________

контактный телефон 2:

_________________________________________________________________________

электронная почта 1:

_________________________________________________________________________

электронная почта 2:

_________________________________________________________________________

Интернет (ссылка на персональную страницу в сети Интернет): _____________

     21. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. Публикации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Дополнительная информация о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"         20 г.                                               Подпись