Приложение N 4. Заявление о перерасчете мер социальной поддержки по фактическому потреблению

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 августа 2015 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
(с изменениями от 31 октября 2013 г.,
18 августа 2015 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                Заявление

                о перерасчете мер социальной поддержки

                     по фактическому потреблению

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                  (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                               (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на  возмещение  расходов  на  оплату  жилищно-коммунальных услуг, третьим

лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

Прошу произвести перерасчет сумм мер социальной поддержки по фактическому

потреблению за ________ квартал ____________ года

электрическая энергия

по лицевому счету (Т1) ___ фактическое потребление электроэнергии __ кв/ч

по лицевому счету (Т2) ___ фактическое потребление электроэнергии __ кв/ч

Платежные документы прилагаю.

/\

\/ предоставить  в денежном выражении меры социальной поддержки на услуги

связи (проводной телефон) с "_______"_____________20 года. Копия договора

на оплату телефона прилагается.

/\

\/ предоставить   в   денежном   выражении   меры социальной поддержки на

приобретение твердого топлива (дрова, уголь) с "______" ________20_ года.

Прилагаю платежные документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

/\

\/ произвести   перерасчет  сумм мер социальной поддержки по фактическому

потреблению. Сообщаю, что за ___________ квартал _______ года фактическое

потребление по показаниям приборов учета (счетчиков) составляет:

холодное водоснабжение*: ___________ горячее водоснабжение* _____________

центральное отопление* _________________ газоснабжение* _________________

     *  при  заполнении обязательно указывается единица измерения (кВт/ч,

куб. м, кг и т.д.)

Платежные документы за указанные услуги за _______ квартал _________ года

(абонентская книжка и пр.) прилагаю.

Обязуюсь  при  изменении  сведений,  являвшихся основанием для возмещения

расходов  на  оплату  услуг,  в  течение  двух  недель со дня наступления

указанных изменений предоставить информацию в __________________________.

Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя _____________

                                Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _______ л. принято __________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N __________

__________ __________________________________________

(подпись)  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)