Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2017 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая 2013 г.,
29 августа 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                      ___________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении компенсации страховых премий по договору

        обязательного страхования гражданской ответственности

                      владельцев транспортных средств

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

статус _________________________________________________________________,

(инвалид/представитель инвалида/законный представитель ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                                                 (вид документа)

     Прошу   предоставить  мне/представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть)  компенсацию  страховых  премий  по  договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Сведения о представляемом гражданине: ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

     Транспортное  средство  получено  (приобретено)  (нужное  отметить и

указать):

     /-\

     \-/ через территориальные органы   социальной   защиты   населения -

________________________________________________________________________;

                    (указывается наименование органа)

     /-\

     \-/ через территориальные органы Фонда социального страхования РФ  -

________________________________________________________________________;

                    (указывается наименование органа)

     /-\

     \-/ за счет собственных средств;

     /-\

     \-/ иное __________________________________________________________.

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность к льготной категории: ____________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

     Способ выплаты компенсации (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/на счет в банке

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении <1>: _____________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован (-а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен  (-а) на осуществление подтверждения представленных мною

сведений.

     Суммы    компенсации,    излишне    предоставленные  мне  вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (представление  документов с неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения и выплаты

компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ______________ Подпись заявителя ________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

_________________________________________________________________________

         (линия отреза, уведомление выдается на руки заявителю)

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.