Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 августа 2015 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 31 октября 2013 г.,
18 августа 2015 г.)

                             Форма заявления

                о предоставлении государственной услуги

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                Заявление

                   о возмещении расходов на оплату

               жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на   возмещение   расходов  на оплату жилищно-коммунальных услуг, третьим

лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

       (указать льготную категорию, напр. ветеран труда, инвалид,

                   реабилитированное лицо и т.д.)

Наименование  органа,  выдавшего  документ, подтверждающий принадлежность

гражданина  к  льготной  категории  (за исключением специалистов сельской

местности и пенсионеров из их числа): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка   о   признании   семьи  малоимущей для получения государственной

социальной   помощи   и   (или)   мер   социальной поддержки, выдана (для

многодетной семьи) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Способ выплаты (нужное отметить):

/\

\/ через почтовое отделение связи

/\

\/ по адресу регистрации

/\

\/ на счет в банке

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я  предупрежден (-а)  об ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об  изменении  сведений, являвшихся основанием для возмещения расходов на

оплату услуг,  обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня наступления

указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                                Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)