Приложение N 5. Карта характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 августа 2015 г. N 9-р настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5

                                 Карта

                         характеристики жилья

                   (квартиры в многоквартирном доме)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)
Фамилия	Имя	Отчество						Дата рождения
Населенный пункт	Улица	N дома						N корпуса		N квартиры
2. Характеристика жилого дома
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией
Общая площадь дома	Площадь нежилых помещений			Площадь общего имущества дома				Этажность дома		Год постройки дома
Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м				Наличие балкона (да/нет)					Размер площади балкона
Количество комнат	Размер отапливаемой площади				Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ
Наименование услуги		Да/нет				Степень благоустройства<*>
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Содержание и текущий ремонт жилья
Капитальный ремонт жилья
Обслуживание лифта
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги		Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных поквартирной карточки)
Фамилия	Имя		Отчество				Дата рождения		Статус члена семьи (родственные отношения)

Председатель, управляющий:

____________________________ ___________ ________________________________

 (наименование организации)   (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен _____________ _______________________________ ________________

             (подпись)             (Ф.И.О.)                   (дата)

<*> В  соответствии  с классификатором тарифов ОМО и областным стандартом

предоставления услуг.