Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.)

                                             В территориальное управление

                                             социальной защиты населения

                                             ____________ города (района)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего

                     реабилитированного лица

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

___________ серия ___________ номер ___________ кем выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________ дата выдачи ________________

Контактный телефон ______________________________________________________

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ________________________________.

Прилагаю документы:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

Прошу произвести выплату через: _________________________________________

                    (N почтового отделения или название банка, реквизиты)

Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомления о принятом

решении _________________________________________________________________

Расшифровка подписи

Дата "____" _____________ 201__ г.                Подпись _______________

Я проинформирован(а)  о порядке возмещения расходов на оказание услуг  по

погребению умершего реабилитированного лица.

Я предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" _______

________ 20___ года и зарегистрированы под N _________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                    Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______.

______________________         __________________________________________

        (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________________