Приложение 2. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 2
к Регламенту

                           Форма заявления(1)

             о предварительном согласовании предоставления

                           земельного участка

                                                            В департамент

                                                      земельных отношений

                                                     и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при  наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

СНИЛС (указывается гражданином по желанию) _____________________________;

идентификационный   номер   налогоплательщика   (ИНН)   (за   исключением

случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________

________________________________________________________________________;

государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации  юридического   лица   в   едином   государственном   реестре

юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем  является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

реквизиты документа, удостоверяющего  личность  заявителя (в случае, если

заявление подается физическим лицом): ___________________________________

________________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона __________________________________,

адрес электронной почты _______________________, почтовый адрес для связи

с заявителем ___________________________________________________________.

     Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:

кадастровый  номер (в случае,  если  границы  такого  земельного  участка

подлежат     уточнению     в     соответствии    с    Федеральным законом

"О государственном кадастре недвижимости"): _____________________________

________________________________________________________________________;

реквизиты решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории  (если

образование испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным

проектом) ______________________________________________________________;

кадастровый номер земельного участка  или  кадастровые  номера  земельных

участков, из которых  в  соответствии  с  проектом межевания  территории,

со  схемой  расположения  земельного  участка  предусмотрено  образование

испрашиваемого земельного участка(2) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание предоставления земельного участка  без  проведения  торгов

в      соответствии      с      пунктом 2 статьи 39.3,       статьи 39.5,

пунктом 2 статьи 39.6,    пунктом 2 статьи 39.10    Земельного    кодекса

Российской Федерации: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид права, на котором приобретается земельный участок(3) ________________

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд(4)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории(5) ___________________

Приложение: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "Х"(6)	Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ направления результата отметить знаком "Х"(6)	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления результата

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____" _______________ 20__ _____________________________________________

                               (подпись заявителя или доверенного лица)

     (1)  - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления    в    электронном  виде  посредством  электронной  почты  или

посредством почтового отправления),

     (2)  -  указывается  в  случае,  если  сведения о земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости,

     (3)  -  указывается в случае, если предоставление земельного участка

возможно на нескольких видах прав,

     (4)  -  указывается в случае, если земельный участок предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,

     (5)  -  указывается в случае, если земельный участок предоставляется

для  размещения  объектов,  предусмотренных указанными документом и (или)

проектом,

     (6)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной услуги в электронном виде посредством электронной почты.