Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 21. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате регионального материнского (семейного) капитала
- Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 14 марта 2017 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 28 сентября 2012 г.,
20 марта, 5 июля, 27 ноября 2013 г.,
14 марта 2017 г.)
В ______________________________________________
________________________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем
усыновителем) троих и более детей _______________________________________
_________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса
регистрации по месту жительства): _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я
имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте
Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области
(нужное подчеркнуть):
- нет;
- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления
второй родитель (усыновитель) имел регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном
образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):
- нет;
- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _______________
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области)
Телефоны:
домашний ____________ сотовый ____________________ рабочий ______________
Электронный адрес: ______________________________________________________
Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в
связи с рождением (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и
дату рождения третьего или последующего рожденного (усыновленного)
ребенка, а также в случае непредставления свидетельства о рождении
(усыновлении) указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась
регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о каждом предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за
исключением ребенка (детей), в отношении которого заявитель лишен
родительских прав или ограничен в родительских правах, совершил
умышленное преступление, относящееся к преступлению против личности, за
исключением ребенка (детей), переданного на воспитание опекуну,
попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью, рожденного
мертвым):
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*> |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> В случае заполнения данных по умершему ребенку дополнительно
указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти
(сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении
(усыновлении, смерти) ребенка заявителем не представляется)
Смена фамилии (имени, отчества):
да/нет (нужное подчеркнуть);
наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)
(сведения указываются в случае, если документ о смене фамилии (имени,
отчества) заявителем не представляется): ________________________________
_________________________________________________________________________
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
| | через почтовое отделение связи по адресу регистрации;
\-/
/-\
| | через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;
\-/
/-\
| | на счет в кредитной организации.
\-/
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1) ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
*(1) На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае
подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении
направляется через личный кабинет федерального или регионального портала
и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в
случае указания его при подаче заявления.
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины, родившей (усыновившей)
третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем),
у которого возникло право на материнский (семейный) капитал):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание возникновения права на материнский (семейный) капитал у
отца (усыновителя) (нужное подчеркнуть):
- смерть женщины ________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) (сведения
указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем не
представляется)
- объявление женщины умершей;
- лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в
родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на предоставление регионального
материнского (семейного) капитала;
- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной
(ограниченно дееспособной);
- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;
- отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,
усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала;
- совершение женщиной умышленного преступления, относящегося к
преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Я подтверждаю, что вся представленная мной информация является
полной и точной.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательством за представление недостоверных или неполных сведений,
сокрытие данных, влияющих на право получения капитала. Мне известно о
том, что любое представление недостоверной информации является поводом
для возмещения (взыскания) заявленного капитала.
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
________________ _______________ ________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом учреждения социального обслуживания
населения, управления социальной защиты населения)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.
__________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________
Образец заполнения заявления
В Отдел социальной защиты населения
Межрайонного управления
социальной защиты населения
(Омутинский, Армизонский
и Юргинские районы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем
усыновителем) троих и более детей Ильина Анна Владимировна
_________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Наименование документа, удостоверяющего личность: паспорт гражданина РФ
Адрес регистрации по месту жительства: 60000, г. Тюмень, ул. Ленина,
д. 29, кв. 4
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места
жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства): 666666, Юргинский район,
с. Юргинское, ул. Садовая, д. 11.
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я
имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте
Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской области
(нужное подчеркнуть):
- нет;
- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
Курганской области
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления
второй родитель (усыновитель) имел регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном
образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):
- нет;
- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в Курганской
области
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области)
Телефоны:
домашний _________________ сотовый 89992222222 рабочий __________________
Электронный адрес: ______________________________________________________
Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в
связи с рождением (указать фамилию, имя, отчество (без сокращений) и
дату рождения третьего или последующего рожденного (усыновленного)
ребенка, а также в случае непредставления свидетельства о рождении
(усыновлении) указать наименование органа ЗАГС, в котором производилась
регистрация рождения (усыновления) ребенка): Ильина Ирина Андреевна,
20.02.2016, Юргинский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области
Сведения о каждом предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за
исключением ребенка (детей), в отношении которого заявитель лишен
родительских прав или ограничен в родительских правах, совершил
умышленное преступление, относящееся к преступлению против личности, за
исключением ребенка (детей), переданного на воспитание опекуну,
попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью, рожденного
мертвым):
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*> |
|
1 |
Ильина Ольга Андреевна |
10.09.2012 |
|
|
2 |
Ильина Дарья Андреевна |
20.10.2014 |
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> В случае заполнения данных по умершему ребенку дополнительно
указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти
(сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении
(усыновлении, смерти) ребенка заявителем не представляется)
Смена фамилии (имени, отчества):
да/нет (нужное подчеркнуть);
наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)
(сведения указываются в случае, если документ о смене фамилии (имени,
отчества) заявителем не представляется): ________________________________
_________________________________________________________________________
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
| | через почтовое отделение связи по адресу регистрации;
\-/
/-\
| | через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;
\-/
/-\
|+| на счет в кредитной организации.
\-/
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1):
Юргинский район, с. Юргинское, ул. Садовая, д. 11.
(почтовый адрес, электронный адрес)
*(1) На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае
подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении
направляется через личный кабинет федерального или регионального портала
и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в
случае указания его при подаче заявления.
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины, родившей
(усыновившей) третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом
(усыновителем), у которого возникло право на материнский (семейный)
капитал):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание возникновения права на материнский (семейный) капитал у
отца (усыновителя) (нужное подчеркнуть):
- смерть женщины ___________________________________________________
________________________________________________________________________;
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) (сведения
указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем не
представляется)
- объявление женщины умершей;
- лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в
родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на предоставление регионального
материнского (семейного) капитала;
- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной
(ограниченно дееспособной);
- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;
- отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,
усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала;
- совершение женщиной умышленного преступления, относящегося к
преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копии свидетельств о рождении старших детей;
2. согласие отца детей на обработку его персональных данных;
3. копию своего паспорта;
4. копию паспорта отца детей;
5. копию сберегательной книжки.
Я подтверждаю, что вся представленная мной информация является
полной и точной.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с
законодательством за представление недостоверных или неполных сведений,
сокрытие данных, влияющих на право получения капитала. Мне известно о
том, что любое представление недостоверной информации является поводом
для возмещения (взыскания) заявленного капитала.
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
20.05.2016 Ильина А.В. Ильина
---------- --------- ---------------------
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,
управления социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "20" мая 2016
года и зарегистрированы под N 111
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление Иванова Ольга Олеговна
(Ф.И.О. без сокращений)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление Ильиной Анны Владимировны
-------------------------
(Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов на 7 л. принято "20" мая 2016 года и
зарегистрировано под N 111
Иванова Иванова Ольга Ивановна
(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок 8 (34543) 22222