Приложение N 4. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
28 июня, 25 октября 2013 г.)

                  ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                                  В управление социальной

                                                         защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

           о возмещении расходов на оплату проезда междугородным

                     транспортом реабилитированных лиц

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)______Самойлов Иван__________

______________________Кондратьевич_______________________________________

документ, удостоверяющий личность _паспорт_, серия _7211____ N _243567___

кем выдан __УВД Калининского АО г. Тюмени___, дата выдачи __20.12.2005__,

удостоверение реабилитированного лица: серия___Р____, номер___2456_______

дата выдачи _16.05.2006_, кем выдан _управ.соц.защиты населения г. Тюмени

Адрес регистрации по месту жительства __625000, г. Тюмень, ул. Калинина,

дом 1, ___кв. 25_________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

          населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон __23-54-99_______ Электронный адрес _____Camoulov@mail/ru________

     Прошу   осуществить   возмещение   расходов   на    оплату   проезда

междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

     К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

     1. _Тюмень - Анапа _ж/д   билет   N 564   от   25.06.2009,  кв. разн

сборов N 432 ____________________________________________________________

     2. __Анапа - Тюмень _ ж/д   билет  N 567   от 25.06.2009,  кв. разн.

сборов N 434 ____________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Выплату производить:

     /\

     \/ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ____

_________________________________________________________________________

    (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

     /-\

     |V| через организацию,   осуществляющую   доставку пенсий и сумм мер

     \-/

социальной поддержки

     /\

     \/ через отделение почтовой связи

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:__г. Тюмень

_________ул. Калинина, д. 1, кв. 5 ______________________________________

"1" августа 2009 г.                          ___________Самойлов_________

      дата                                         подпись заявителя

"1 " августа_2009 г.                         ________Коровина____________

дата принятия заявления                             подпись лица,

                                                 принявшего документы