Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 12. Административный регламент предоставления департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по обеспечению детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, путевками в санаторно-курортные и оздоровительные организации на безвозмездной основе
- Приложение N 3. Заявление о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе
Приложение N 3. Заявление о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2015 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 27 ноября 2013 г.,
24 июля 2015 г.)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ
НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ
В Управление социальной защиты
населения
______________________________
(наименование
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе
Я __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______ серия _________
N __________ выдан (кем и когда) ________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ____________________________________________________________
Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ___________________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации))
на смену ________________________________________________________________
для _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
"___" ________________ ____ года рождения в связи с нахождением в трудной
жизненной ситуации (нужное отметить):
/\
\/ ребенок, оставшийся без попечения родителей;
/\
\/ ребенок-инвалид;
/\
\/ ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий
недостатки в физическом и (или) психическом развитии;
/\
\/ ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов,
экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;
/\
\/ ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;
/\
\/ ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;
/\
\/ ребенок, проживающий в малоимущей семье;
/\
\/ другое (указать) _____________________________________________________
Справка по форме 070-у-04 выдана "___" ________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, срок действия, Ф.И.О. врача)
_________________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять
уведомление о принятом решении)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
Дата "___" __________ 20__ г. Подпись ______________
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _______________