Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Тюменского муниципального района от 13 декабря 2016 г. N 165 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 30 ноября 2015 г.,
13 декабря 2016 г.)

                                             Заместителю Главы Тюменского

                                             муниципального района

                                             ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

N __________                                   от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование  юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

     идентификационный  номер налогоплательщика (ИНН) __________________;

     основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)    (основной    государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________________;

контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции:

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:

________________________________________________________________________;

     адрес  размещения  рекламной конструкции (место размещения рекламной

конструкции  определено  в  проекте  рекламной конструкции на листе схемы

привязки М 1:2000):

________________________________________________________________________;

     Сведения    об    имуществе,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости

________________________________________________________________________;

     кадастровый  номер  объекта недвижимости (указывается в случаи, если

объект прошел государственный кадастровый учет)

________________________________________________________________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная):

________________________________________________________________________;

     вид    и    основание   законного  владения  имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,    если   заявитель  является

собственником или иным законным владельцем такого имущества*:

________________________________________________________________________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция,  если  заявитель не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества *:

________________________________________________________________________;

     (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

   реквизиты правоустанавливающего документа, подтверждающего законное

       владение имуществом (наименование, дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,    сооружения),   к  которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

________________________________________________________________________;

    (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

     истории и культуры, то указывается категория историко-культурного

                             значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции:

________________________________________________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с **:

________________________________________________________________________.

     (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

       согласование возможности установки рекламной конструкции)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде		При личном обращении
	Посредством федерального / областного порталов
	Почтой на адрес: _____________________		В МФЦ

Заявитель_____________ (________________________________________________)

           (подпись)                       (ФИО должность)

м.п.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

                                            /----------------\

                                          N |                |

                                            \----------------/

Расписку получил "

"

"

20

г.

                                          /-------------------\

                                          |(подпись заявителя)|

                                          \-------------------/

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

     *    в    случае    размещения   рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     **  заполняется  в  случае,  если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.