Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 14 августа 2017 г. N 412-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о порядке
предоставления субсидий на
возмещение части прямых
понесенных затрат на создание
и модернизацию объектов
агропромышленного комплекса
Тюменской области, а также
на приобретение техники и
оборудования Заместителю
Губернатора, директору
Департамента агропромышленного
комплекса Тюменской области
(с изменениями от 30 декабря 2015 г., 26 июля,
23 декабря 2016 г., 14 августа 2017 г.)

                                 ЗАЯВКА

                       на предоставление субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке предоставления субсидий на возмещение части прямых

понесенных  затрат  на создание и модернизацию объектов агропромышленного

комплекса    Тюменской   области,  а  также  на  приобретение  техники  и

оборудования от ____________ N _____ в виде субсидии по направлению _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Род деятельности получателя субсидий по ОКВЭД (расшифровать): ___________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail (при наличии) заявителя: ________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: __________ (____________________________) руб.

                                            (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                         (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении  него  в  арбитражном  суде  отсутствует производство по делу о

несостоятельности (банкротстве);

     -  не  имеет  задолженности  по  налогам, сборам и иным обязательным

платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

     -  не  имеет  просроченной   задолженности  по  возврату  в   бюджет

Тюменской области субсидий, предоставленных  в том числе в соответствии с

иными   нормативными   правовыми   актами,  регулирующими  предоставление

государственной поддержки  сельскохозяйственного  производства  Тюменской

области и просроченной задолженности перед  бюджетом Тюменской области по

ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе;

     -  не  является иностранными юридическими лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели.

     - является членом ревизионного союза _____________________________*.

                                               (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:              ____________ _________________________________

М.П. (при наличии печати)   (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки:

N _________________ от __________________________

(заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     <*>       Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.