Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 15 сентября 2017 г. N 25-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 20 марта, 28 июня
5 декабря 2013 г., 9 января 2014 г.,
16 сентября 2016 г., 15 сентября 2017 г.)

                                 В ______________________________________

                                (наименование территориального управления

                                 ________________________________________

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

          о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения заявителя ________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) *<1>: ________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному  от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ - да, __________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

                   отчества), свидетельство о заключении брака) *<1>

     /-\

     \-/ - нет

     *<1> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов  В  период  со  дня  рождения  ребенка  до  подачи  настоящего

заявления  я  имел  (-а)  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ - да. Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                         Тюменской области) *<2>

     /-\

     \-/ - нет

     *<2> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Факт проживания в Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ подтверждается документально

     /-\ подтвердить документально возможность отсутствует

     \-/

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\ заявляю,  что  нигде  не  работал (-а) и не работаю по трудовому

     \-/ договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию.

     Прошу  выплачивать  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу за ребенком

(нужное отметить):

     /-\ через  организацию  федеральной   почтовой   связи   по   адресу

     \-/ регистрации

     /-\ через  организацию  федеральной   почтовой   связи   по   адресу

     \-/  фактического места жительства

     /-\ на счет в кредитной организации. Сведения  о  реквизитах счета в

     \-/ кредитной организации *<3>:

наименование кредитной организации (банка) ______________________________

БИК _____________________ ИНН ___________________ КПП ___________________

  (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в

                              налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     *<3> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) *<4>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                          (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                           (указать адрес)

     *<4> На почтовый  адрес  заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа в установлении пособия на ребенка при подаче заявления при

личном  приеме  либо  по  почте.  В случае подачи заявления в электронной

форме  уведомление  о  принятом решении направляется через личный кабинет

федерального  или  регионального  портала и (или) путем оправки сообщения

на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае  указания  его  при  подаче

заявления.

                                 Сведения

                             о представителе

        (заполняются в случае представления интересов гражданина,

        имеющего право на ежемесячное пособие по уходу за ребенком)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

               Сведения о родителе (усыновителе, опекуне),

        не являющемся заявителем (заполняются при наличии записи

                   о родителе (усыновителе, опекуне)

                   в свидетельстве о рождении ребенка

            (документе об усыновлении, об установлении опеки)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя, опекуна), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

     Родитель  (усыновитель, опекун), не являющийся заявителем, до подачи

настоящего  заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ - да. Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                         Тюменской области) *<5>

     /-\

     \-/ - нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\ заявляю,  что  родитель  (усыновитель,  опекун),  не  являющийся

     \-/ заявителем,  нигде  не  работал  (-а)  и не работаю по трудовому

договору,  не  осуществляет  деятельность  в   качестве   индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

относится к иным  физическим лицам, профессиональная деятельность которых

в  соответствии  с   федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Сведения о ребенке (детях), в связи с рождением (усыновлением)

           которого (которых) возникло право на предоставление

               ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка *<5>

                Сведения о каждом предыдущем рожденном

        (усыновленном) ребенке (за исключением ребенка (детей),

             в отношении которого лишены родительских прав,

                  ограничены в родительских правах)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку дополнительно указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) *<5>

     *<5> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за предоставление недостоверных

или  неполных  сведений.  Мне  известно  о  том,  что любое представление

недостоверной  информации является поводом для прекращения предоставления

заявленного пособия.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении    обстоятельств,    влекущих    изменение  размера  пособия,

прекращения  его  выплаты  в течение 30 календарных дней со дня изменения

указанных обстоятельств.

____________________       ___________________       ____________________

       (дата)               Ф.И.О. заявителя,          подпись заявителя

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "____"

__________ 20 _____ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                           (линия отреза)

                             РАСПИСКА *<6>

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "____" ________ 20 ____ года

и зарегистрировано под N _______.

_______________________     __________________________________________

        (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________

     *<6> Выдается специалистом управления (учреждения)

                                             Образец заполнения заявления

                                      В Отдел социальной защиты населения

                                                  Межрайонного управления

                                              социальной защиты населения

                             (Омутинский, Армизонский и Юргинский районы)

                              Заявление

                 о назначении ежемесячного пособия

                         по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения

Ильина Анна Владимировна, 01.01.1985

Наименование документа, удостоверяющего личность паспорт гражданина РФ

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) *<1>:

60000, г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29, кв. 4

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места  жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса  регистрации по месту жительства (пребывания)

666666, Юргинский район, с. Юргинское, ул. Садовая, д. 11.

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) 89992222222

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     |+| да, Юргинский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области

     \-/ (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

                 отчества),  свидетельство о заключении брака) *<1>

     /-\

     \-/ - нет

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /-\ да. Регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) имел (-а) в

     |+| Курганская область

     \-/    (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

                       образования (Тюменской области) *<1>

     /-\

     \-/ - нет

     *<1> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Факт проживания в Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     |+| подтверждается документально

     \-/

     /-\ подтвердить документально возможность отсутствует

     \-/

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     |+| заявляю,  что  нигде  не  работал (-а) и не работаю по трудовому

     \-/ договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию.

     Прошу  выплачивать  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу за ребенком

(нужное отметить):

     /-\ через  организацию  федеральной   почтовой   связи   по   адресу

     \-/ регистрации

     /-\

     |+| через  организацию  федеральной   почтовой   связи   по   адресу

     \-/  фактического места жительства

     /-\ на счет в кредитной организации. Сведения  о  реквизитах счета в

     \-/ кредитной организации *<2>:

наименование кредитной организации (банка) ______________________________

БИК _____________________ ИНН ___________________ КПП ___________________

  (присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в

                              налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     *<2> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) *<3>:

     /-\

     |+|  почтовый   адрес   666666,   Юргинский   район,   с. Юргинское,

     \-/ ул. Садовая, д. 11.

                                 (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                           (указать адрес)

     *<3> На почтовый  адрес  заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа в установлении пособия на ребенка при подаче заявления при

личном  приеме  либо  по  почте.  В случае подачи заявления в электронной

форме  уведомление  о  принятом решении направляется через личный кабинет

федерального  или  регионального  портала и (или) путем оправки сообщения

на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае  указания  его  при  подаче

заявления.

                                 Сведения

                             о представителе

        (заполняются в случае представления интересов гражданина,

        имеющего право на ежемесячное пособие по уходу за ребенком)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

               Сведения о родителе (усыновителе, опекуне),

        не являющемся заявителем (заполняются при наличии записи

                   о родителе (усыновителе, опекуне)

                   в свидетельстве о рождении ребенка

            (документе об усыновлении, об установлении опеки)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя, опекуна), не

являющегося заявителем (без сокращений)

Ильин Виктор Андреевич, 01.01.1984

     Родитель  (усыновитель, опекун), не являющийся заявителем, до подачи

настоящего  заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ - да. Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                         Тюменской области) *<4>

     /-\

     |+| - нет

     \-/

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\ заявляю,  что  родитель  (усыновитель,  опекун),  не  являющийся

     \-/ заявителем,  нигде  не  работал  (-а)  и не работаю по трудовому

договору,  не  осуществляет  деятельность  в   качестве   индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

относится к иным  физическим лицам, профессиональная деятельность которых

в  соответствии  с   федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Сведения о ребенке (детях), в связи с рождением (усыновлением)

           которого (которых) возникло право на предоставление

               ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка *<4>
Ильина Ольга Викторовна	01.01.2017

                Сведения о каждом предыдущем рожденном

        (усыновленном) ребенке (за исключением ребенка (детей),

             в отношении которого лишены родительских прав,

                  ограничены в родительских правах)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку дополнительно указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) *<4>
Клюкин Федор Дмитриевич	01.01.2015

     *<4> сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за предоставление недостоверных

или  неполных  сведений.  Мне  известно  о  том,  что любое представление

недостоверной  информации является поводом для прекращения предоставления

заявленного пособия.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении    обстоятельств,    влекущих    изменение  размера  пособия,

прекращения  его  выплаты  в течение 30 календарных дней со дня изменения

указанных обстоятельств.

     04.04.2017                  Ильина

      (дата)                     подпись

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые  к нему документы приняты "04"

апреля 2017 года и зарегистрированы под N 111.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: Иванова Ольга Олеговна

                                             (Ф.И.О. полностью)

                            (линия отреза)

                             РАСПИСКА *<5>

     Заявление Ильиной Анны Владимировны

                      (Ф.И.О.)

с  приложением  документов   на  7 л.  принято  "04"апреля  2017  года  и

зарегистрировано под N 111.

         Иванова                   Иванова Ольга Олеговна

        (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок 8 (34543) 22222

     *<5> Выдается специалистом управления (учреждения)