Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям, патронатным воспитателям

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 14 декабря 2016 г. N 30-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.,
5 февраля 2014 г., 14 декабря 2016 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                             ____________________________

                                                  (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного

          пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся

           без попечения родителей, воспитывающихся в семьях

                граждан, выплаты вознаграждения опекунам

                   (попечителям), приемным родителям,

                        патронатным воспитателям

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

        (опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный воспитатель,

                              усыновитель)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________ Электронный адрес _____________________________

ФИО ребенка, дата рождения ______________________________________________

       (ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)

Реквизиты приказа об установлении опеки  (попечительства),  решения  суда

об усыновлении, вступившего в законную силу: ____________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

_________________________________________________________________________

    /--\

    |  | единовременное пособие при передаче ребенка в семью;

    \--/

    /--\

    |  | выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

    \--/

    /--\

    |  | доплату   на   вознаграждение  опекуну  (попечителю),  приемному

    \--/

родителю за принятого на воспитание ребенка,  не  достигшего  трехлетнего

возраста, больного ребенка,   ребенка   с   ограниченными   возможностями

здоровья, ребенка-инвалида;

    /--\

    |  | выплату  за  осуществление  функций патронатного воспитателя  за

    \--/

принятого на воспитание ребенка возраста трех лет и более;

    /--\

    |  | выплату  за  осуществление  функций патронатного воспитателя  за

    \--/

принятого на воспитание  ребенка,  не  достигшего  трехлетнего  возраста,

ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;

    /--\

    |  | доплату в размере 70% от размера    выплаты   за   осуществление

    \--/

функций патронатного воспитателя;

    /--\

    |  | денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

    \--/

    /--\

    |  | денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

    \--/

Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ________________

_________________________________________________________________________

БИК ________________ Банк _______________________________________________

Выплатные реквизиты подопечного: номер

счета __________ БИК ________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: _____________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес/электронный адрес)

Дата __________________________   Подпись _______________________________

     (дата написания заявления)                (подпись заявителя)

Дата __________________________   Подпись _______________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)