Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 января 2015 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 17 июля, 25 октября
31 декабря 2013 г., 20 января 2015 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В ______________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами
по оплате жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг
Гр._________________________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________________
Паспорт: серия _______ номер ______________ дата выдачи ____________
Кем выдан __________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Прошу назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по
оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг в
соответствии с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475 "О
предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг".
Основание (реквизиты справки)__________________________________ кем
выдана __________________________________________________________________
Совместно со мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу
и имеют право на получение компенсации:
Ф.И.О. члена семьи |
Дата рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсационную выплату прошу выплачивать (отметить выбранный
способ выплаты):
/\
\/ через отделение почтовой связи;
/\
\/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N_____
счет N __________________________________________________________________
Меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг,
установленные ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми
актами
Предоставлялись Не предоставлялись
(нужное подчеркнуть)
Мне известно и я согласен, что в соответствии со ст. 17
Постановления Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475, в случае не
предоставления оригиналов документов об оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг за прошедшие 6 месяцев предоставление
компенсационной выплаты приостанавливается до предъявления оригиналов
этих документов.
Об изменении численного состава семьи, вступлении в брак,
поступлении на учебу, прекращении обучения, переезде и других
изменениях, влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь
своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.
Использовать (передавать) мои персональные данные другим
учреждениям (организациям), с целью предоставления в моих интересах
различных видов мер социальной поддержки
/\ /\
\/ Разрешаю \/ Не разрешаю
К заявлению прилагаю:
1___________________________________________________________________
2___________________________________________________________________
3___________________________________________________________________
4___________________________________________________________________
5___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
"____" _____________ 20 ____ г. _____________________
(дата) (подпись)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
РАСПИСКА
Заявление __________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ___л. принято _______________________________
(указать дату принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.