Приложение N 2. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

                 о назначении компенсационной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Документ, удостоверяющий личность ________________ серия ___________

номер _________________ дата выдачи __________ кем выдан ________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о регистрации по месту жительства:  (на  основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

     Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

      Сведения   о   фактическом месте  жительства: (заполняется в случае

проживания по адресу отличному от адреса регистрации  по месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

     Возможность документального подтверждения фактического  проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие регистрации   по   месту  жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                 (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий________________________ электронный адрес:_______________________

     Прошу    назначить    мне   ежемесячную   компенсационную    выплату

нетрудоустроенным   женщинам,   имеющим   детей   в возрасте до трех лет,

уволенным   в   связи  с ликвидацией организаций: (указать наименование и

местонахождение организации, оформившей увольнение в связи с ликвидацией,

фамилию,  имя,   отчество   (без сокращений)  и дату рождения ребенка, за

которым   осуществляется    уход,    наименование  органа ЗАГС, в котором

производилась регистрация рождения ребенка) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Смена   фамилии   (имени,  отчества): да / нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                            /\                         /\

     - через   почтовое   отделение   связи \/  по  адресу регистрации \/

                        /\

фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _________________ ИНН ____________________КПП________________________

  (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе,

                   заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я,   подтверждаю,  что вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно   о   том,   что  любое представление ложной информации является

поводом   для   прекращения    предоставления  заявленной компенсационной

выплаты.

     Я   обязуюсь   извещать   не    позднее,  чем в месячный срок органы

социальной    защиты    населения   о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение предоставления компенсационной выплаты.

     Дата   подачи   заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________          __________________        ____________________

     (дата)                    (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  специалистом  учреждения социального обслуживания населения,

               управления социальной защиты населения

     Заявление   гражданина   и   прилагаемые    к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                 (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     Решение   о  предоставлении  государственной услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги   принимается   руководителем

территориального управления социальной защиты населения в течение 10 дней

со дня поступления заявления  и всех необходимых документов (сведений), в

том   числе    запрашиваемых   в государственных (муниципальных) органах,

организациях, ведомствах.