Приложение N 2. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 15 сентября 2015 г. N 13-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 15 мая,
5 декабря 2013 г., 15 сентября 2015 г.)

                                 Форма

            заявления о предоставлении государственной услуги

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                   (города, района)

                                Заявление

            на выплату единовременного государственного пособия

             награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту): ________________________________________

Фактическое проживание: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: служебный ______________, домашний ___________________________,

сотовый _________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                               (вид документа)

                                Прошу:

     Произвести  выплату единовременного государственного пособия (нужное

отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

адрес (регистрация по паспорту): _______________________________________,

фактическое проживание: ________________________________________________,

телефоны: служебный ________________, домашний _________________________,

сотовый _______________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                              (вид документа)

согласен на получение единовременного государственного пособия моим

супругом (супругой).

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

________________ ________________________________________________________

    (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________