Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 октября 2017 г. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 17 октября 2017 г. N 195

Изменения распространяют свое действие на правоотношения возникшие с 13 января 2017 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к регламенту
(с изменениями от 9 марта 2016 г.,
17 октября 2017 г.)

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                Заявитель:

                                _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                _________________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                     личность (при его отсутствии

                                      свидетельства о рождении),

                                _________________________________________

                                          место жительства,

                                _________________________________________

                                    (телефон указывается по желанию

                                              заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не

                 достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                      (указать медицинскую организацию, в которой

                             установлена беременность)

________________________________________________________________________;

              либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                         когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

   непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

          отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица* _______

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                            по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                         данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                              по желанию)

Образовательная,    медицинская     организация, организация, оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:____________________________________________________________________

            (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в связи    с      наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем

заявлении, а также     выражаем согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную      тайну,    в объеме,   необходимом для выдачи разрешения на

вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                              (подпись)

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                              (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.            _________________

                                               (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа