Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 октября 2017 г. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 17 октября 2017 г. N 195

Изменения распространяют свое действие на правоотношения возникшие с 13 января 2017 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к регламенту
(с изменениями от 9 марта 2016 г.,
17 октября 2017 г.)

                                Руководителю ____________________________

                                _________________________________________

                                Лица, желающие вступить в брак:

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                _________________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                _________________________________________

                                   удостоверяющего личность (при его

                                _________________________________________

                                  отсутствии свидетельства о рождении),

                                                место

                                ________________________________________

                                          жительства, (телефон

                                _________________________________________

                                     указывается по желанию заявителя)

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                _________________________________________

                                    дата рождения, данные документа,

                                _________________________________________

                                    удостоверяющего личность (при его

                                _________________________________________

                                  отсутствии свидетельства о рождении),

                                                место

                                _________________________________________

                                              жительства,

                                _________________________________________

                                      (телефон указывается по желанию

                                               заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

     достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                          восемнадцати лет

Просим    разрешить    нам вступить брак в связи с наличием  уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                  (указать медицинскую организацию, в которой установлена

                                    беременность

________________________________________________________________________;

              либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                      когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

      (указать медицинскую организацию, в которой установлено

                   заболевание, непосредственно

_________________________________________________________________________

  угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

                которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителей)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную тайну,    в        объеме, необходимом для выдачи разрешения на

вступление в брак.

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                               (подпись)

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                               (подпись)