Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 февраля 2018 г. - Распоряжение Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 23 января 2018 г. N 1-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 2 июня 2016 г.,
23 января 2018 г.)

                                Образец

                     заявления для юридических лиц

                                          Начальнику инспекции - главному

                                               государственному жилищному

                                             инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу переоформить лицензию  на  осуществление   предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

   (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

             предпринимательской деятельности по управлению

                        многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

     осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

        свидетельств о внесении записи в Единый государственный

       реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения

          органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________

_________________________________________________________________________

      (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления о процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                (да/нет)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, место регистрации

                должностного лица лицензиата полностью)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно совершение действий,  предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",

а также на обработку, передачу и использование моих  персональных  данных

в целях проверки  соответствия  лицензионным  требованиям,  установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение:

Документы согласно описи на _____ л.

Дата заполнения                               "___" _____________ 20   г.

________________________  _____________________  ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

   соискателя лицензии     соискателя лицензии        (при наличии)

или иного лица, имеющего     или иного лица,     руководителя соискателя

   право действовать         имеющего право        лицензии или иного

  от имени соискателя      действовать от имени   лица, имеющего право

      лицензии)            соискателя лицензии)   действовать от имени

                                                  соискателя лицензии)

                                Образец

             заявления для индивидуальных предпринимателей

                                          Начальнику инспекции - главному

                                               Государственному жилищному

                                             инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу переоформить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _______________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места жительства лицензиата)

Данные документа, удостоверяющего личность:

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт

Серия ___________ N ___________, кем выдан ______________________________

______________________________________________ дата выдачи ______________

код подразделения _______________________________________________________

Адрес регистрации:

Область __________________ район _________________ город ________________

улица __________________ N дома _________ корпус _______ квартира _______

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные     документа,    подтверждающего    факт    внесения     сведений

об   индивидуальном   предпринимателе  в  Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

     нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________

_________________________________________________________________________

      (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления о процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                               (да/нет)

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в   соответствии  со  статьей  9  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и использование

моих  персональных  данных  в  целях  проверки  соответствия лицензионным

требованиям,  установленным  пунктами  3,  4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

Приложение:

Документы согласно описи на ____ л.

Дата заполнения                                 "___" _____________ 20 г.

____________________                _____________________________________

(подпись лицензиата)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                лицензиата)