Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 2
к Регламенту

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                    о назначении ежемесячной выплаты

           в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения _____________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)<*>: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

                (указываются все предыдущие фамилии (имена, отчества)

                заявителя с момента его рождения, наименование органов,

                 выдавших документ о смене фамилии (имени, отчества),

                  свидетельство о заключении (расторжении) брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /-\

     \-/  да.  Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

   Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                  номер дома, корпуса, квартиры)<*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что нигде не  работал  (-а)  и  не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  выплачивать  мне  ежемесячную  выплату  в  связи  с рождением

(усыновлением)    первого    ребенка   на  счет  в  российской  кредитной

организации.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                  (указать электронный адрес)

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

             (указать наименование субъекта Российской Федерации,

          муниципального образования Тюменской области, города, села,

        иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     <**>    При  подаче  заявления  на  бумажном  носителе,  уведомление

направляется  только в случае отказа в предоставлении ежемесячной выплаты

в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка.

     В   случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о

принятом   решении  о  предоставлении  или  об  отказе  в  предоставлении

государственной  услуги  направляется  через личный кабинет и (или) путем

отправки  сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его

при подаче заявления.

                        Сведения о представителе

        (заполняются в случае представления интересов гражданина,

        имеющего право на ежемесячную выплату в связи с рождением

                     (усыновлением) первого ребенка)

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

                   Сведения об отце (усыновителе) ребенка

  (заполняются при наличии записи об отце (усыновителе) в свидетельстве

                о рождении ребенка (документе об усыновлении)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения отца (усыновителя) ребенка

(без сокращений) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отец  (усыновитель)  ребенка  в  период  со  дня рождения ребенка до

подачи    настоящего  заявления  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)    в   другом  субъекте  Российской  Федерации/муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

   Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что отец (усыновитель)  ребенка  нигде  не работал и не

работает  по  трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

                     Сведения о супруге заявителя,

              не являющимся родителем (усыновителем) ребенка

     Фамилия,    имя,  отчество,  дата  рождения  супруга  заявителя,  не

являющимся родителем (усыновителем) ребенка (без сокращений) ____________

_________________________________________________________________________

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что супруг, не  являющийся отцом (усыновителем) ребенка

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

                       Сведения о первом ребенке,

    в связи с рождением (усыновлением) которого назначается выплата

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заявляю,    что    в    первый    ребенок  не  находится  на  полном

государственном обеспечении.

     Заявляю,  что в отношении первого ребенка не лишен (-а) родительских

прав.

     Заявляю,  что  в  отношении  первого  ребенка  не принято решение об

отмене усыновления ребенка.

    Сведения о других несовершеннолетних детях, входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

  (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

          службы, предпринимательской деятельности, обучения в

         образовательных организациях (стипендии), иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, пособий или

иных аналогичных выплат), не подтвержденные документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	пособия
	иные аналогичные выплаты

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Основание  возникновения  права  у отца (усыновителя) либо у опекуна

на  ежемесячную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  первого

ребенка (нужное отметить):

     /-\

     \-/ смерть женщины, родившей (усыновившей) первого ребенка

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти,

  сведения указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем

                           не представляется)

     /-\

     \-/  объявление  женщины,  родившей  (усыновившей)  первого ребенка,

умершей

     /-\

     \-/   лишение   женщины,  родившей  (усыновившей)  первого  ребенка,

родительских  прав в  отношении данного ребенка

     /-\

     \-/ отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей первого ребенка)

     /-\

     \-/ смерть отца (усыновителя) ребенка

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти,

  сведения указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем

                           не представляется)

     /-\

     \-/ объявление отца (усыновителя) ребенка умершим

     /-\

     \-/ лишение  отца (усыновителя) ребенка  родительских  прав

     /-\

     \-/ отмена   усыновления  ребенка  в  отношении  усыновителя

     Я  обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменении

места    жительства,   а  также  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение   осуществления  ежемесячной  выплаты  в  связи  с  рождением

(усыновлением)  первого  ребенка  в  течение  30  календарных дней со дня

изменения указанных сведений (обстоятельств).

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением)    первого    ребенка.  Мне  известно  о  том,  что  любое

представление  неполных  и  недостоверных  сведений  является поводом для

возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

     Условия  предоставления  ежемесячной  выплаты  в  связи  с рождением

(усыновлением)  первого  ребенка  мне  разъяснены. Я извещен, что выплата

назначается  на срок один год. По истечении этого срока необходимо подать

новое  заявление  о  назначении  указанной  выплаты на срок до достижения

ребенком  возраста  полутора  лет,  в  также документы необходимые для ее

назначения.

Дата __________                           Подпись _______________________

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                (Ф. И. О. полностью)

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_______________ ______________________________________________

    (подпись)   (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________