Приложение N 3. Заявление об отказе от ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 3
к Регламенту

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                   об отказе от ежемесячной выплаты

            в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения _____________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)<*>: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Прошу  прекратить  осуществление  мне  ежемесячной выплаты в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка.

                       Сведения о первом ребенке,

      в связи с рождением (усыновлением) которого назначена выплата

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения

                        Сведения о представителе

      (заполняются в случае представления интересов гражданина,

    которому осуществляют ежемесячную выплату в связи с рождением

                      (усыновлением) первого ребенка)

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Условия  возобновления  ежемесячной  выплаты  в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка разъяснены.

Дата __________                           Подпись _______________________

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                (Ф. И. О. полностью)

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_______________ ______________________________________________

   (подпись)    (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________