Приложение 4. Акт проверки департаментом дорожной инфраструктуры и транспорта Администрации города Тюмени физических лиц

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 декабря 2016 г. N 514-пк настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Утверждаю

                                                Руководитель Департамента

                                            _____________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                            "____" ______ 20___ г. N ____

                                  Акт

       проверки департаментом дорожной инфраструктуры и транспорта

               Администрации города Тюмени физических лиц

"___" ____________ 20___ г. ________                            г. Тюмень

(дата и время составления акта)

     Должностным лицом, специалистом департамента дорожной инфраструктуры

и транспорта Администрации города Тюмени (далее - Департамент) __________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)физического лица или его

представителей, эксперта, при этом указываются документы, подтверждающие

                           их полномочия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты приказа о проведении проверки)

произвели  проверку  соблюдения  обязательных требований или неисполнения

предписаний Департамента (нужное отметить) ______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, ИНН,

                паспортные данные, адрес регистрации)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Проверкой установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(признаков нарушения обязательных требований или неисполнения предписаний

                   Департамента, другая информация)

     Приложение: (фото-, видеосъемка, инструментальная съемка, объяснения

и(или)  замечания  по  содержанию  акта  и  (или)  в отношении проводимой

проверки)

Акт подписали:

___________ ____________________________

 (подпись)      (расшифровка подписи)

___________ ____________________________

 (подпись)      (расшифровка подписи)