Приложение 2. Заявление о предоставлении льготного проезда студенту

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 27 марта 2017 г. N 125-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 16 марта,
21 сентября 2015 г., 16 мая 2016 г.,
27 марта 2017 г.)

                                                                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                               Заявление

              о предоставлении льготного проезда студенту

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: ______________, адрес электронной почты: _______________,

(указывается (указывается

по желанию) по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

___________________________________ серия: _________ N ____________, <*>

           (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ____________________________________________________________, <*>

являюсь студентом факультета (отделения): _________________________ <**>

образовательной организации: ____________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

     Прошу  предоставить  мне  льготный проезд на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень путем:

     выдачи  мне электронной транспортной карты "Студент" / осуществления

записи   транспортного  приложения  на  имеющуюся  у  меня  универсальную

электронную  карту  с  фотографией  / активации транспортного приложения,

записанного  на  имеющуюся  у  меня  персонифицированную банковскую карту

студента с фотографией (кампусную карту) - нужное подчеркнуть

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот  на  оплату проезда на городском транспорте общего пользования

не получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи  электронной  транспортной карты "Студент"

(записи  транспортного приложения на универсальную электронную карту либо

активации  транспортного  приложения, записанного на кампусную карту), их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя <***>:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

____________________________________________ серия: ______ N ___________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан:__________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: __________________ Подпись: ______________________

     <*>    строки    заполняются   при  получении  муниципальной  услуги

студентом, достигшим возраста 14 лет

     <**>  строка заполняется в случае, если заявитель является студентом

образовательной организации высшего образования

     <***>    строки   заполняются  в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя