Приложение 3. Заявление о предоставлении льготного проезда школьнику

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 27 марта 2017 г. N 125-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 16 марта 2015 г.,
16 мая 2016 г., 27 марта 2017 г.)

                                                                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                               Заявление

             о предоставлении льготного проезда школьнику

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: _____________, адрес электронной почты: ________________,

(указывается (указывается

по желанию) по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

______________________________________ серия: _______ N ____________, <*>

          (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: _____________________________________________________________, <*>

являюсь:  учащимся   общеобразовательной   организации  города   Тюмени /

лицом,  в  отношении  которого  общеобразовательной  организацией  города

Тюмени  издан  распорядительный  акт о зачислении в первый класс - нужное

подчеркнуть.

     Прошу  предоставить  мне  льготный проезд на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень путем:

     выдачи    мне    электронной    транспортной    карты  "Школьник"  /

осуществления   записи  транспортного  приложения  на  имеющуюся  у  меня

универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот  на  оплату проезда на городском транспорте общего пользования

не получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи  электронной транспортной карты "Школьник"

(записи  транспортного приложения на универсальную электронную карту), их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя <**>:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

____________________________________________ серия: ______ N ___________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан:__________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: __________________ Подпись: ______________________

     <*>    строки    заполняются   при  получении  муниципальной  услуги

школьником, достигшим возраста 14 лет

     <**>    строки    заполняются  в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя