Приложение 4. Заявление о предоставлении льготного проезда пенсионеру

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 27 марта 2017 г. N 125-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 16 марта 2015 г.,
16 мая 2016 г., 27 марта 2017 г.)

                                                               Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

              о предоставлении льготного проезда пенсионеру

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

номер телефона: ____________, адрес электронной почты: _________________,

              (указывается                                (указывается

               по желанию)                                 по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

_____________________________________________ серия: ________ N ________,

           (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан ________________________________________________________________,

являюсь  пенсионером  по  старости,  получающим  пенсию в  соответствии с

Федеральным  законом "О страховых пенсиях" ("О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации"),

дата назначения пенсии:_________________.

     Прошу  предоставить  мне  льготный проезд на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень путем:

     выдачи    мне    электронной    транспортной   карты  "Пенсионер"  /

осуществления   записи  транспортного  приложения  на  имеющуюся  у  меня

универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот  на  оплату проезда на городском транспорте общего пользования

не получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер"

(записи  транспортного приложения на универсальную электронную карту), их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя <*>:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

____________________________________________ серия: ______ N ___________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан:__________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: __________________ Подпись: ______________________

     <*>    строки    заполняются   в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя