Приложение 2. Заявление о постановке на учет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 декабря 2016 г. N 512-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.,
29 декабря 2016 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                       родителя (законного представителя)

                       фамилия ____________________ имя _________________

                       отчество _________________________________________

                       Место жительства:

                       Город ________________ улица _____________________

                       дом ______ корп. ___ кв. ____ Телефон ____________

                       E-mail: __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  для  предоставления места в детском саду

города Тюмени моего(ю) сына (дочь) ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

      (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка)

Дата желаемого зачисления ___________________

Желаемые учреждения:

1. _____________________________________

2. _______________________________________

3. ________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

Дата ___________ Подпись ________________

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных  своих  и  своего

ребенка,  а  именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,  блокирование,  передачу  и  уничтожение

следующих персональных данных:

     - данные свидетельства о рождении ребенка;

     - паспортные данные родителей (законных представителей);

     - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;

     -  адрес  регистрации  и  проживания  ребенка  и родителей (законных

представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

Дата ___________ Подпись ________________