Приложение 6. Заявление о приеме в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 декабря 2016 г. N 512-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту
(с изменениями от 29 декабря 2016 г.)

                            Руководителю ________________________________

                                            (наименование учреждения)

                            родителя (законного представителя)

                            фамилия _______________ имя _________________

                            отчество ____________________________________

                            Место жительства: город _____________________

                            улица _________________ дом _____ корп. _____

                            кв. _____ Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                                  (наименование учреждения)

моего(ю) сына (дочь) ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________

                  дата и место рождения ребенка)

место жительства ребенка: город __________________ улица ________________

дом _______ корп. ______ кв. _____.

     Сведения о втором родителе (законном представителе):

фамилия _______________ имя _________________ отчество _________________;

место жительства: город _____________________ улица _____________________

дом _____ корп. _____ кв. _____, телефон _______________________________.

     С уставом  образовательного  учреждения,  лицензией на право ведения

образовательной  деятельности,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми образовательным учреждением, _______________________________

                                 (перечислить документы, регламентирующие

_________________________________________________________, ознакомлен(а).

       организацию образовательного процесса)

___________ _________________________

    дата         подпись заявителя

___________ _____________________________

    дата       подпись второго родителя

              (законного представителя)

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных  своих  и  своего

ребенка,  а  именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,  блокирование,  передачу  и  уничтожение

следующих персональных данных:

     - данные свидетельства о рождении ребенка;

     - паспортные данные родителей (законных представителей);

     - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;

     -  адрес  регистрации  и  проживания  ребенка  и родителей (законных

представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

     -    сведения    о    месте    работы  (учебы)  родителей  (законных

представителей);

     - сведения о состоянии здоровья ребенка;

     - данные страхового медицинского полиса ребенка;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

     - данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);

___________ _________________________

    дата         подпись заявителя

___________ _________________________

    дата     подпись второго родителя

            (законного представителя)