Приложение N 2. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 21 сентября 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 6 сентября 2018 г. N 49-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 декабря 2016 г.,
24 октября 2017 г., 6 сентября 2018 г.)

                                В _______________________________________

                                       (наименование территориального

                                       __________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                                защиты населения, центра)

                               Заявление

          о предоставлении справки о получении (неполучении)

                        мер социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) дата рождения ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________

серия ___________ N _____________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства <*> _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

--------------------------------

<*> не заполняется в случае, если адрес совпадает с  адресом  регистрации

по месту жительства (пребывания)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты (указывается по желанию, при наличии)____________

___________________________________________

Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной мер  социальной

поддержки для ее представления (нужное отметить знаком "V"):

/--\

|  | по  месту    работы    моего   супруга   (супруги)   для   получения

\--/ единовременного пособия при рождении (усыновлении) ребенка,  пособия

     по уходу за ребенком в связи с рождением (усыновлением) ребенка

/--\

|  | в   образовательную   организацию    по    месту    моего   обучения

\--/ для  получения  государственной   социальной   стипендии,   адресная

     социальная помощь выплачена в _________ году _______________________

     (ФИО, родственные отношения к заявителю)

/--\

|  | по  месту  требования  о  получении  (неполучении)  мер   социальной

\--/ поддержки за период с __________________ г. по _________________ г.;

                        (указывается месяц, год) (указывается месяц, год)

     Справку прошу представить (нужное отметить знаком "V", выбрать  один

из пунктов)

/--\

|  | в форме электронного документа

\--/

/--\

|  | в форме документа на бумажном носителе.

\--/

     Справку в форме документа на бумажном носителе прошу выдать  (нужное

отметить знаком "V")*

/--\

|  | в органе социальной защиты населения

\--/

/--\

|  | в МФЦ

\--/

_________________________________________________________________________

       (указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

/--\

|  | почтовым отправлением

\--/

     Сведения о детях (заполняется в случае,  если  заявителю  необходима

информация о получении  (неполучении)  им  мер  социальной  поддержки  на

детей):

Ф.И.О. ребенка (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка ** (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

Подпись заявителя _____________ /___________________/

                                  фамилия, инициалы

____________

    дата