Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения о возможности быть патронатным воспитателем

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 октября 2017 г. N 493-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области
(с изменениями от 7 декабря 2012 г.,
16 октября 2013 г., 25 февраля, 29 августа 2016 г.,
6 октября 2017 г.)

                                              В _________________________

                                              ___________________________

                                               (указывается наименование

                                              территориального управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                                        населения)

                                Заявление

                  о выдаче заключения о возможности

                    быть патронатным воспитателем

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса регистрации по месту жительства) ____________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) на патронатное воспитание.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  наличие  у  гражданина  необходимых знаний и навыков в

воспитании  детей,  в  том  числе  информация  о  наличии  документов  об

образовании,  и  (или) о квалификации, о профессиональной деятельности, о

прохождении    программ  подготовки  граждан,  выразивших  желание  стать

опекунами   или  попечителями  несовершеннолетних  граждан  либо  принять

детей,  оставшихся  без попечения родителей, в семьи на воспитание в иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах)

Информация о выданных документах:

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\

| | государственный жилищный фонд;

\-/

/-\

| | муниципальный жилищный фонд:

\-/

______________________ (указать наименование муниципального образования);

/-\

| | частный жилищный фонд;

\-/

/-\

| | тип жилищного фонда не известен.

\-/

Дата ________________                         Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)